問診票 - 蓮田市｜漢方相談はオリーブ健康館で

受付時間	9：00～18：00　土曜9：00～15：00 ※水・日・祝日を除く

アクセス	蓮田駅東口１分　駐車場：あり（店の脇に１台、提携の有料駐車場あり）

お名前必須	（例：山田太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
性別必須	男性女性
身長必須	（例：160㎝→160）
体重必須	（例：50kg→50）
生年月日必須	（例：1980年4月６日→19800406）
年齢必須	（例：45）
ご住所必須	（例：○○県○○市○○町1-2-3）
電話番号必須	（例：0487642567）
メールアドレス必須	（例：example@example.com）
今回相談したいことはどんなことですか？必須	※その症状で医療機関を受診された場合、診断名もご記入ください
いつからお困りですか？必須	（例：１カ月前）
その症状がひどくなるのはどんな時ですか？必須	（例：寝る前）
今まで大きなけがや手術をしたことがあればご記入ください。必須	（例：半年前　白内障の手術をした）
現在治療中、または過去にかかった病気はありますか？(複数選択可) 必須	糖尿病高血圧高脂血症脳卒中心臓病肝臓病腎臓病胃十二指腸潰瘍前立腺肥大ぜんそく子宮筋腫子宮内膜症甲状腺疾患静脈瘤腸閉塞アレルギーその他特になし
その他を選ばれた方はこちらにご記入ください任意	（例：〇〇がん）
現在服用している薬・サプリメントなどはあればご記入ください必須	（例：エクエル）
食事は１日何回召し上がりますか？必須	朝昼夕
食欲はありますか？必須	あるない
夕食は何時ごろ食べますか？必須	（例：７時ごろ）
煙草は吸いますか？必須	吸わない以前吸っていたが現在はやめた吸っている
吸っていた、吸っているとお答えいただいた方⇒何歳ごろから・１日何本吸っていましたか？任意	（例：２０歳から　１０本）
お酒は飲みますか？必須	飲まない時々飲むほぼ毎日
毎日飲むとお答えの方⇒どんな種類のお酒をどのぐらい飲みますか？任意	（例：ビール　350ml　1本）
運動はしますか？必須	するしない
すると答えた方⇒週に何時間ぐらいですか？任意	（例：3時間）
睡眠時間は？必須	（例：２２時～５時）
女性の方へ　前回の生理はいつですか？また、生理周期・日数は？任意	（例：前回　　　年　　月　　日　　生理周期：　日　生理日数：　日）
あなたの体質、症状に当てはまるものを選択してください。ひとつの質問の中に複数の症状がありますが、一つでも当てはまれば選択してください。（複数選択可）必須	食が細く、胃もたれしやすい、下痢しやすい（A3）汗をかきやすく、風邪をひきやすい（A3）疲れやすい、やる気が出ない、体がだるい（生理時に変化）（A5）めまい、立ちくらみがする（A5）目や肌が乾燥している、爪がもろい（A3）経血が少ない、生理が遅れがちだ（A5）特になし【気血両虚】
必須	のどにものが詰まったような感じがする（B3）不安や憂鬱感がある（B3）胃やお腹が張り、ゲップやガスが多い（B3）よくため息をつく（B5）イライラして怒りっぽい（B5）生理不順、生理前に下腹部や乳房が張る（B5）特になし【気滞】
必須	基礎体温が低い（C5）むくみ、下痢しやすい（C3）手足や腰に強い冷えがある（C3）足腰がだるく痛むことがある（C5）トイレが近い（C3）生理がまばら、生理痛が出やすい（冷えると特に）（C5）特になし【陽虚】
必須	動悸や不整脈がある（D3）目の下にクマがある（D3）アザができやすい（D3）シミが多い、唇の色が暗い（D5）肩こり・頭痛・腰痛がある（D5）生理痛がきつい、経血に塊が混じる（D5）特になし【瘀血】
必須	目・鼻・口など粘膜が乾きやすい（E3）寝汗をかきやすい（E3）肌がカサカサする、かゆみがある（E3）便がコロコロしている、硬くて出にくい（E5）のぼせ、ほてりがある（E5）経血量が少ない、おりものが少ない、生理周期が短い（E5）特になし【陰虚】
必須	頭が重く、めまいがする（F3）むくみやすい（F3）軟便、下痢をしやすい（F3）太っている（水太り）（F5）夢を多く見る、一日中眠気が取れない（F5）普段から水っぽいおりものが多い（F5）特になし【痰湿】
当店を選ばれた理由は？必須	ホームページ・Instagramを見て、自宅から近い、電話相談ができる